Art. 28 Données des assureurs

¹ Les assureurs transmettent régulièrement à l’OFSP, conformément à l’art. 21, al. 2, let. a à c, LAMal, les données suivantes par assuré:

a.

données sociodémographiques:

1.: code de liaison,
2.: âge, sexe et lieu de résidence,
3.: groupe de risques au sens de l’art. 11 de l’ordonnance du 19 octobre 2016 sur la compensation des risques (OCoR)¹⁰⁴ et répartition de l’assuré en groupes de coûts pharmaceutiques au sens de l’art. 12 OCoR;

b.

données sur la couverture d’assurance:

1.: début et fin de couverture,
2.: propriétés de la prime, telles que champ territorial d’activité de l’assureur, région de prime, catégorie des formes particulières d’assurance au sens des art. 93 à 101, forme d’assurance, désignation du modèle d’assurance et son abréviation, appartenance de la personne assurée à un ménage comportant plusieurs enfants ou jeunes adultes, barème de primes dans l’assurance avec bonus, hauteur de la franchise et couverture des accidents,
3.: indication du montant de la prime avec et sans la contribution du canton, supplément de prime au sens de l’art. 8, réductions de primes et autres rabais,
4.: indication si la couverture d’assurance au sens de l’art. 3, al. 4, LAMal est suspendue ou non,
5.: indication si l’assuré est soumis à la compensation des risques ou non,
6.: raisons des mutations de couverture, telles qu’entrée et sortie, naissance, décès, changement d’assureur et changement interne,
7.: coûts totaux des prestations rémunérées et participation aux coûts,
8.: pour les assurés qui sont sortis l’une des années antérieures, date de sortie;

c.

données sur les décomptes de prestations relatifs aux couvertures au sens de la let. b:

1.: numéro de décompte, sous forme pseudonymisée,
2.: date du décompte,
3.: dates de début et de fin de traitement,
4.: coûts totaux des prestations rémunérées et participation aux coûts,
5.: indications relatives au fournisseur de prestations, telles que numéro de registre créancier ou identifiant (Global Location Number, GLN),
6.: domaine du catalogue de prestations, tel que maladie, prévention, infirmité congénitale, accident et maternité,
7.: type de prestations, tel que type de traitement, type de tarif et type de coûts,
8.: montant facturé, montant pris en charge, montant de la part de la franchise et de la quote-part,
9.: dans le cas de prestations hospitalières: contribution aux frais de séjour hospitalier et durée du séjour,
10.: dans le cas de prestations ambulatoires, nombre de consultations.

² Ils fournissent à l’OFSP toutes les données par voie électronique, qu’il s’agisse de données agrégées ou par assuré. En cas d’adaptation des relevés, ils peuvent en être dispensés par l’OFSP, à leur demande et pour une période limitée, s’ils ne disposent pas des moyens techniques nécessaires.

³ Les assureurs fournissent à l’OFSP les données visées à l’al. 2 à leurs frais, de manière exacte et complète et dans les délais impartis.

⁴ Ils transmettent à l’OFSP, régulièrement et à leurs frais, les données complètes du registre du code-créanciers.

⁵ L’OFSP veille à ce que la communication des données requises occasionne aussi peu de travail que possible aux assureurs.

⁶ Afin de limiter les coûts, l’OFSP peut apparier les données visées à l’al. 1 avec d’autres sources de données pour autant que l’accomplissement des tâches visées à l’art. 21, al. 2, let. a à c, LAMal le requière. Il ne peut les apparier pour l’accomplissement d’autres tâches que si les données visées à l’al. 1 ont été anonymisées.

⁷ L’OFSP émet, après avoir consulté les assureurs, des directives sur les mesures à prendre en vertu des al. 1 à 4.

⁸ L’exploitation des données au sens de l’art. 21, al. 3, LAMal comprend toute forme de traitement au sens du droit fédéral de la protection des données, y compris la communication de données.

⁹ L’OFSP met les résultats issus des données récoltées conformément à l’al. 2 à la disposition des organes participant à l’application de la LAMal. Il s’assure que l’anonymat des assurés soit garanti.

¹⁰³ Nouvelle teneur selon le ch. I de l’O du 23 nov. 2022, en vigueur depuis le 1^er janv. 2023 (RO 2022 814).

¹⁰⁴ RS 832.112.1

Art. 28 Daten der Versicherer

¹ Die Versicherer müssen dem BAG zur Erfüllung der Aufgaben nach Artikel 21 Absatz 2 Buchstaben a–c KVG regelmässig pro versicherte Person folgende Daten weitergeben:

a.

soziodemografische Angaben:

1.: Verbindungscode,
2.: Alter, Geschlecht und Wohnort,
3.: Risikogruppe nach Artikel 11 der Verordnung vom 19. Oktober 2016¹⁰² über den Risikoausgleich (VORA) und Einteilung der versicherten Person in eine pharmazeutische Kostengruppe nach Artikel 12 VORA;

b.

Angaben zur Versicherungsdeckung:

1.: Beginn und Ende der Deckungsperiode,
2.: Prämieneigenschaften, wie örtlicher Tätigkeitsbereich des Versicherers, Prämienregion, Kategorie der besonderen Versicherungsformen nach den Artikeln 93–101, Versicherungsform, Modellbezeichnung und dessen Abkürzung, Zugehörigkeit der versicherten Person zu einem Haushalt mit mehreren Kindern oder jungen Erwachsenen, Prämienstufe in der Bonusversicherung, Höhe der Franchise und Unfalldeckung,
3.: Höhe der Prämie, mit und ohne Beitrag des Kantons, Prämienzuschlag nach Artikel 8, Prämienermässigungen und andere Abschläge,
4.: Angabe, ob die Versicherungsdeckung nach Artikel 3 Absatz 4 KVG sistiert ist oder nicht,
5.: Angabe, ob die versicherte Person dem Risikoausgleich unterstellt ist oder nicht,
6.: Mutationsgründe bezogen auf die Versicherungsdeckung, wie Eintritt und Austritt, Geburt, Tod, Versichererwechsel und interner Wechsel,
7.: Gesamtkosten der vergüteten Leistungen und Kostenbeteiligung,
8.: für Versicherte mit einem Austritt in einem der Vorjahre: Austrittsdatum;

c.

Angaben der Abrechnungsbelege zu den Deckungsperioden nach Buchstabe b:

1.: Belegnummer in pseudonymisierter Form,
2.: Datum der Abrechnung,
3.: Beginn und Ende der Behandlung,
4.: Gesamtkosten der vergüteten Leistungen und Kostenbeteiligung,
5.: Angaben zum Leistungserbringer, wie Zahlstellenregisternummer oder Identifikationsnummer (Global Location Number, GLN),
6.: Leistungsbereich, wie Krankheit, Prävention, Geburtsgebrechen, Unfall und Mutterschaft,
7.: Art der Leistung, wie Behandlungsart, Tariftyp und Kostenart,
8.: Höhe des in Rechnung gestellten Betrags, des vergüteten Betrags, des Franchisenanteils und des Selbstbehalts,
9.: bei stationären Leistungen: Beitrag an die Kosten des Spitalaufenthalts und Aufenthaltsdauer,
10.: bei ambulanten Leistungen: Anzahl Konsultationen.

² Sie müssen dem BAG alle Daten, die sie aggregiert oder pro versicherte Person weitergeben müssen, elektronisch zur Verfügung stellen. Das BAG kann sie bei Erhebungsanpassungen auf Gesuch hin davon für eine befristete Zeit befreien, wenn ihnen die Lieferung aufgrund fehlender technischer Voraussetzungen nicht möglich ist.

³ Die Versicherer müssen dem BAG die Daten nach Absatz 2 korrekt, vollständig, fristgerecht und auf eigene Kosten liefern.

⁴ Sie müssen dem BAG auf eigene Kosten regelmässig die vollständigen Angaben des Zahlstellenregisters weitergeben.

⁵ Das BAG sorgt dafür, dass den Versicherern durch die Bereitstellung der Daten möglichst wenig Aufwand entsteht.

⁶ Zur Aufwandminderung kann das BAG die Daten nach Absatz 1 mit anderen Datenquellen verknüpfen, sofern dies zur Erfüllung seiner Aufgaben nach Artikel 21 Absatz ² Buchstaben a–c KVG erforderlich ist. Zur Erfüllung weiterer Aufgaben darf es die Daten nach Absatz 1 nur mit anderen Datenquellen verknüpfen, wenn die Daten anonymisiert wurden.

⁷ Das BAG erlässt nach Anhören der Versicherer Weisungen zu den nach den Absätzen 1–4 zu treffenden Vorkehren.

⁸ Die Datenverwendung im Sinne von Artikel 21 Absatz 3 KVG umfasst jede Form der Datenbearbeitung im Sinne des Datenschutzrechts des Bundes, einschliesslich der Datenbekanntgabe.

⁹ Das BAG stellt die Resultate der mit den Daten nach Absatz 2 durchgeführten Erhebungen den am Vollzug des KVG beteiligten Stellen zur Verfügung. Es stellt sicher, dass die Anonymität der Versicherten gewährleistet bleibt.

¹⁰¹ Fassung gemäss Ziff. I der V vom 23. Nov. 2022, in Kraft seit 1. Jan. 2023 (AS 2022 814).

¹⁰² SR 832.112.1

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