A. Procédure d’autorisation
1. Aux fins de l’application de l’article 20, paragraphe 1, du règlement de base, la personne assurée présente à l’institution du lieu de séjour un document délivré par l’institution compétente. Aux fins du présent article, on entend par «institution compétente» l’institution qui prend en charge les frais de soins programmés. Dans les cas visés à l’article 20, paragraphe 4, et à l’article 27, paragraphe 5, du règlement de base, dans lesquels les prestations en nature servies dans l’Etat membre de résidence sont remboursées sur la base de montants fixes, l’institution compétente désigne l’institution du lieu de résidence.
2. Lorsqu’une personne assurée ne réside pas dans l’Etat membre compétent, elle demande une autorisation à l’institution du lieu de résidence, qui la transmet sans délai à l’institution compétente.
Dans ce cas, l’institution du lieu de résidence certifie dans une déclaration que les conditions énoncées à l’article 20, paragraphe 2, deuxième phrase, du règlement de base sont ou ne sont pas remplies dans l’Etat membre de résidence.
L’institution compétente peut refuser de délivrer l’autorisation demandée uniquement si, conformément à l’appréciation de l’institution du lieu de résidence, les conditions énoncées à l’article 20, paragraphe 2, deuxième phrase, du règlement de base ne sont pas remplies dans l’Etat membre de résidence de la personne assurée, ou si le même traitement peut être dispensé dans l’Etat membre compétent lui-même, dans un délai acceptable sur le plan médical, compte tenu de l’état actuel de santé et de l’évolution probable de la maladie de la personne concernée.
L’institution compétente informe l’institution de l’Etat membre de résidence de sa décision.
En l’absence de réponse dans les délais fixés par sa législation nationale, l’autorisation est réputée accordée par l’institution compétente.
3. Lorsqu’une personne assurée ne résidant pas dans l’Etat membre compétent requiert d’urgence des soins à caractère vital et que l’autorisation ne peut être refusée conformément à l’article 20, paragraphe 2, deuxième phrase, du règlement de base, l’autorisation est octroyée par l’institution du lieu de résidence pour le compte de l’institution compétente, qui en est immédiatement informée par l’institution du lieu de résidence.
L’institution compétente accepte les constatations et les options thérapeutiques relatives à la nécessité de soins urgents et à caractère vital arrêtées par des médecins agréés par l’institution du lieu de résidence qui délivre l’autorisation.
4. A tout moment au cours de la procédure d’octroi de l’autorisation, l’institution compétente conserve la faculté de faire examiner la personne assurée par un médecin de son choix dans l’Etat membre de séjour ou de résidence.
5. Sans préjudice de toute décision concernant l’autorisation, l’institution du lieu de séjour informe l’institution compétente lorsqu’il apparaît médicalement nécessaire de compléter le traitement couvert par l’autorisation existante.
B. Prise en charge financière des prestations en nature servies à la personne
assurée
6. Sans préjudice du paragraphe 7, l’article 25, paragraphes 4 et 5, du règlement d’application s’applique mutatis mutandis.
7. Lorsque la personne assurée a effectivement pris elle-même en charge tout ou partie du coût du traitement médical autorisé et que le montant que l’institution compétente est tenue de rembourser à l’institution du lieu de séjour ou à la personne assurée conformément au paragraphe 6 (coût réel) est inférieur à celui qu’elle aurait dû assumer pour le même traitement dans l’Etat membre compétent (coût théorique), l’institution compétente rembourse, sur demande, le coût du traitement qu’elle a supporté à concurrence du montant de la différence entre le coût théorique et le coût réel. Le montant du remboursement ne peut toutefois pas dépasser celui des coûts effectivement supportés par la personne assurée et peut prendre en compte les montants que la personne assurée aurait dû acquitter si le traitement avait été prodigué dans l’Etat membre compétent.
C. Prise en charge des frais de voyage et de séjour dans le contexte de soins programmés
8. Dans les cas où la législation nationale de l’institution compétente prévoit le remboursement des frais de voyage et de séjour indissociables du traitement de la personne assurée, ces frais pour la personne concernée et, si nécessaire, pour une personne qui doit l’accompagner sont pris en charge par cette institution lorsqu’une autorisation est accordée en cas de traitement dans un autre Etat membre.
D. Membres de la famille
9. Les paragraphes 1 à 8 s’appliquent mutatis mutandis aux membres de la famille de la personne assurée.
A. Genehmigungsverfahren
(1) Bei der Anwendung von Artikel 20 Absatz 1 der Grundverordnung legt der Versicherte dem Träger des Aufenthaltsorts ein vom zuständigen Träger ausgestelltes Dokument vor. Für die Zwecke des vorliegenden Artikels bezeichnet der Ausdruck «zuständiger Träger» den Träger, der die Kosten der geplanten Behandlung zu tragen hat; in den Fällen nach Artikel 20 Absatz 4 und Artikel 27 Absatz 5 der Grundverordnung, in denen die im Wohnmitgliedstaat erbrachten Sachleistungen auf der Grundlage von Pauschalbeträgen erstattet werden, bezeichnet der Ausdruck «zuständiger Träger» den Träger des Wohnorts.
(2) Wohnt der Versicherte nicht in dem zuständigen Mitgliedstaat, so muss er die Genehmigung beim Träger des Wohnorts beantragen, der den Antrag unverzüglich an den zuständigen Träger weiterleitet.
In diesem Fall bescheinigt der Träger des Wohnorts, ob die Bedingungen des Artikels 20 Absatz 2 Satz 2 der Grundverordnung in dem Wohnmitgliedstaat erfüllt sind.
Der zuständige Träger kann die beantragte Genehmigung nur verweigern, wenn nach Einschätzung des Trägers des Wohnorts die Bedingungen des Artikels 20 Absatz 2 Satz 2 der Grundverordnung in dem Wohnmitgliedstaat des Versicherten nicht erfüllt sind oder wenn die gleiche Behandlung im zuständigen Mitgliedstaat selbst innerhalb eines in Anbetracht des derzeitigen Gesundheitszustands und des voraussichtlichen Verlaufs der Krankheit der betroffenen Person medizinisch vertretbaren Zeitraums gewährt werden kann.
Der zuständige Träger teilt dem Träger des Wohnortes seine Entscheidung mit.
Geht innerhalb der nach innerstaatlichem Recht des betreffenden Mitgliedstaats geltenden Fristen keine Antwort ein, so gilt die Genehmigung als durch den zuständigen Träger erteilt.
(3) Benötigt eine versicherte Person, die nicht in dem zuständigen Mitgliedstaat wohnt, eine dringende und lebensnotwendige Behandlung und darf die Genehmigung nach Artikel 20 Absatz 2 Satz 2 der Grundverordnung nicht verweigert werden, so erteilt der Träger des Wohnorts die Genehmigung für Rechnung des zuständigen Trägers und unterrichtet den zuständigen Träger unverzüglich hiervon.
Der zuständige Träger akzeptiert die Befunde und therapeutischen Entscheidungen der von dem Träger des Wohnorts, der die Genehmigung erteilt, autorisierten Ärzte in Bezug auf die Erforderlichkeit einer dringenden lebensnotwendigen Behandlung.
(4) Der zuständige Träger behält das Recht, den Versicherten jederzeit im Verlauf des Genehmigungsverfahrens von einem Arzt seiner Wahl im Aufenthalts- oder Wohnmitgliedstaat untersuchen lassen.
(5) Unbeschadet einer etwaigen Entscheidung über eine Genehmigung unterrichtet der Träger des Aufenthaltsorts den zuständigen Träger, wenn eine Ergänzung der durch die vorhandene Genehmigung abgedeckten Behandlung aus medizinischen Gründen angezeigt erscheint.
B. Übernahme der dem Versicherten entstandenen Kosten von Sachleistungen
(6) Unbeschadet der Bestimmungen von Absatz 7 gilt Artikel 25 Absätze 4 und 5 der Durchführungsverordnung entsprechend.
(7) Hat der Versicherte einen Teil oder die gesamten Kosten der genehmigten ärztlichen Behandlung tatsächlich selbst getragen und sind die vom zuständigen Träger dem Träger des Aufenthaltsorts oder nach Absatz 6 dem Versicherten zu erstattenden Kosten (tatsächliche Kosten) geringer als die Kosten, die er für die gleiche Behandlung im zuständigen Mitgliedstaat hätte übernehmen müssen (angenommene Kosten), so erstattet der zuständige Träger auf Antrag die dem Versicherten entstandenen Behandlungskosten bis zur Höhe des Betrags, um den die angenommenen Kosten die tatsächlichen Kosten überschreiten. Der Erstattungsbetrag darf jedoch die dem Versicherten tatsächlich entstandenen Kosten nicht überschreiten; der Betrag, den der Versicherte bei einer Behandlung im zuständigen Mitgliedstaat selbst hätte bezahlen müssen, kann dabei berücksichtigt werden.
C. Übernahme der Reise- und Aufenthaltskosten bei geplanten Behandlungen
(8) Wenn die nationalen Rechtsvorschriften des zuständigen Trägers die Erstattung der mit der Behandlung des Versicherten untrennbar verbundenen Reise- und Aufenthaltskosten vorsehen, so übernimmt dieser Träger diese Kosten der betreffenden Person und erforderlichenfalls diejenigen einer Begleitperson, sofern eine entsprechende Genehmigung für eine Behandlung in einem anderen Mitgliedstaat erteilt wird.
D. Familienangehörige
(9) Die Absätze 1 bis 8 gelten entsprechend für die Familienangehörigen des Versicherten.
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