Art. 12d Mesures en vue du dépistage précoce de maladies chez certains groupes à risques

¹ L’assurance prend en charge les coûts des mesures suivantes en vue du dépistage précoce de maladies chez certains groupes à risques aux conditions ci-après:

Mesure	Conditions
a.¹³³ Test VIH	Pour les nourrissons de mères séropositives. Pour les autres personnes, selon la directive de l’OFSP «Dépistage du VIH effectué sur l’initiative des médecins en présence de certaines pathologies (maladies évocatrices d’une infection à VIH)» du 18 mai 2015¹³⁴.
b. Coloscopie	En cas de cancer du côlon familial (au moins trois parents du premier degré atteints ou un avant l’âge de 30 ans).
c. Examen de la peau	En cas de risque élevé de mélanome familial (mélanome chez un parent au premier degré).
d.¹³⁵ Mammographie numérique, IRM du sein	1.¹³⁶ Pour les femmes présentant un risque modérément ou fortement accru de cancer du sein en raison d’antécédents familiaux ou d’antécédents personnels comparables. Désignation à l’aide de modèles de calcul des risques (p. ex. IBIS, CanRisk). Pour déterminer si le risque est fortement accru, un conseil génétique au sens de la let. f doit être effectué. Indication, fréquence et méthode d’analyse adaptées en fonction du risque et de l’âge, selon le document de référence de l’OFSP «Schéma de surveillance» (état 01/2021)¹³⁷. Un entretien explicatif et de conseil doit précéder le premier examen et être consigné. 2. Pose de l’indication, entretien explicatif et de conseil, réalisation de surveillance ainsi que conseils et analyses supplémentaires en cas de résultats anormaux par un centre du sein certifié qui répond aux exigences du «Label de qualité pour les centres du sein» d’octobre 2015 de la Ligue suisse contre le cancer et de la Société suisse de sénologie¹³⁸, rédigées d’après les recommandations «The requirements of a specialist Breast Centre» de la European society of breast cancer specialists publiées le 19 août 2013¹³⁹ ou d’après les critères «Erhebungsbogen Brustkrebszentren» de la Société allemande contre le cancer et de la Société allemande pour la sénologie publiés le 14 juillet 2016¹⁴⁰. Subsidiairement, l’imagerie peut être effectuée par un fournisseur de prestations qui collabore sur la base d’un contrat avec un centre du sein certifié. Si l’imagerie doit être effectuée dans un centre non reconnue, il est nécessaire de demander préalablement une garantie spéciale à l’assureur-maladie qui prend en compte la recommandation du médecin-conseil.
e. Test de contracture musculaire in vitro concernant la détection d’une prédisposition pour l’hyperthermie maligne	Chez les personnes ayant présenté lors d’une anesthésie un épisode laissant soupçonner une hyperthermie maligne et chez la parenté consanguine au premier degré des personnes pour lesquelles une hyperthermie maligne sous anesthésie est connue et une prédisposition pour l’hyperthermie maligne est documentée. Dans un centre reconnu par le European Malignant Hyperthermia Group.
f.¹⁴¹ Conseil génétique, pose d’indication pour des analyses génétiques et prescription des analyses de laboratoire associées conformément à la liste des analyses (LA) en cas de suspicion de prédisposition à un cancer héréditaire	Chez les patients et leurs parents au premier degré présentant: – un syndrome héréditaire de cancer du sein ou de l’ovaire – une polypose colique ou une forme atténuée de polypose colique – un syndrome héréditaire de cancer colorectal sans polypose (syndrome HNPCC, hereditary non polypotic colon cancer) – un rétinoblastome. Par des médecins spécialisés en génétique médicale ou par des membres du «Network for Cancer Predisposition Testing and Counseling» du Groupe suisse de recherche clinique sur le cancer (SAKK) pouvant prouver leur collaboration technique avec un médecin spécialisé en génétique médicale.
g.¹⁴² Conseil génétique, pose d’indication pour des analyses génétiques et prescription des analyses de laboratoire associées conformément à la liste des analyses (LA) en cas de suspicion de prédisposition à une porphyrie (hépathique) aiguë (porphyrie aiguë intermittente, porphyrie variegata ou coproporphyrie héréditaire)	Pour les membres de la famille d’une personne souffrant de la maladie de façon avérée qui présentent un risque d’au moins 12,5 % d’hériter cette maladie génétique.

² Si l’attribution à un groupe de risque repose sur un certain degré de parenté avec une ou plusieurs personnes malades, celui-ci est déterminé sur la base de données anamnestiques au sens bio-médical.¹⁴³

¹³² Introduit par le ch. I de l’O du DFI du 21 nov. 2007, en vigueur depuis le 1^er janv. 2008 (RO 2007 6839).

¹³³ Nouvelle teneur selon le ch. I de l’O du DFI du 16 janv. 2019, en vigueur depuis le 1^er mars 2019 (RO 2019 439).

¹³⁴ Le document peut être consulté à l’adresse suivante: www.ofsp.admin.ch/ref.

¹³⁵ Nouvelle teneur selon le ch. I de l’O du DFI du 28 nov. 2017, en vigueur depuis le 1^er janv. 2018 (RO 2017 7151).

¹³⁶ Nouvelle teneur selon le ch. I de l’O du DFI du 30 nov. 2020, en vigueur depuis le 1^er janv. 2021 (RO 2020 6327).

¹³⁷ Le document peut être consulté à l’adresse suivante: www.ofsp.admin.ch/ref

¹³⁸ Le document peut être consulté à l’adresse suivante: www.ofsp.admin.ch/ref.

¹³⁹ Le document peut être consulté à l’adresse suivante: www.ofsp.admin.ch/ref.

¹⁴⁰ Le document peut être consulté à l’adresse suivante: www.ofsp.admin.ch/ref.

¹⁴¹ Nouvelle teneur selon le ch. I de l’O du DFI du 5 déc. 2011, en vigueur depuis le 1^er janv. 2012 (RO 2011 6487).

¹⁴² Introduite par le ch. I de l’O du DFI du 20 juin 2016, en vigueur depuis le 1^er août 2016 (RO 2016 2537).

¹⁴³ Introduit par le ch. I de l’O du DFI du 17 juin 2015, en vigueur depuis le 15 juil. 2015 (RO 2015 2197).

Art. 12d Massnahmen zur frühzeitigen Erkennung von Krankheiten bei bestimmten Risikogruppen

¹ Die Versicherung übernimmt die Kosten für folgende Massnahmen zur frühzeitigen Erkennung von Krankheiten bei bestimmten Risikogruppen unter folgenden Voraussetzungen:

Massnahme	Voraussetzung
a.¹³⁸ HIV-Test	Bei Neugeborenen HIV-positiver Mütter. Bei den übrigen Personen gemäss der Richtlinie «Der HIV-Test auf Initiative des Arztes/der Ärztin bei bestimmten Krankheitsbildern (HIV-Indikatorerkrankungen)» des BAG vom 18. Mai 2015¹³⁹.
b.¹⁴⁰ Koloskopie	Bei familiärem Kolonkarzinom (im ersten Verwandtschaftsgrad mindestens drei Personen befallen oder eine Person vor dem 30. Altersjahr).
c. Untersuchung der Haut	Bei familiär erhöhtem Melanomrisiko (Melanom bei einer Person im ersten Verwandtschaftsgrad).
d.¹⁴¹ Digitale Mammografie, Mamma-MRI	1.¹⁴² Bei Frauen mit mässig oder stark erhöhtem familiären Brustkrebsrisiko oder mit vergleichbarem individuellen Risiko. Risikoeinstufung mittels Risikokalkulationsmodellen (z. B. IBIS, CanRisk). Voraussetzung für die Einstufung in die Kategorie «stark erhöhtes Risiko» ist eine genetische Beratung nach Buchstabe f. Indikation, Häufigkeit und Untersuchungsmethode risiko- und altersadaptiert gemäss BAG-Referenzdokument «Überwachungsprotokoll» (Stand 01/2021)¹⁴³. Nach einem umfassenden Aufklärungs- und Beratungsgespräch vor der ersten Untersuchung, das dokumentiert werden muss. 2. Indikationsstellung, Aufklärungs- und Beratungsgespräch sowie Durchführung der Überwachung und weitere Beratung und Abklärung bei auffälligen Befunden durch ein zertifiziertes Brustzentrum, das die Anforderungen nach den «Qualitätskriterien für die Zertifizierung von Brustzentren» der Krebsliga Schweiz und der Schweizerischen Gesellschaft für Senologie vom Oktober 2015¹⁴⁴, nach den Empfehlungen «The requirements of a specialist Breast Centre» der European Society of Breast Cancer Specialists (EUSOMA), veröffentlicht am 19. August 2013¹⁴⁵, oder nach den Kriterien im «Erhebungsbogen Brustkrebszentren» der Deutschen Krebsgesellschaft und der Deutschen Gesellschaft für Senologie vom 14. Juli 2016¹⁴⁶ erfüllt. Durchführung der bildgebenden Untersuchungen subsidiär auch durch Leistungserbringer möglich, die auf vertraglicher Basis mit einem zertifizierten Brustzentrum zusammenarbeiten. Soll die Untersuchung in einem anderen Zentrum durchgeführt werden, so ist vorgängig die besondere Gutsprache des Versicherers einzuholen, der die Empfehlung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin berücksichtigt.

e. In-vitro-Muskelkontraktur-Test zur Erkennung einer Prädisposition für maligne Hyperthermie	Bei Personen nach einem Anästhesiezwischenfall mit Verdacht auf maligne Hyperthermie und bei Blutsverwandten ersten Grades von Personen, bei denen eine maligne Hyperthermie unter Anästhesie bekannt ist und eine Prädisposition für maligne Hyperthermie dokumentiert ist. In einem Zentrum, das von der «European Malignant Hyperthermia Group» anerkannt ist.
f.¹⁴⁷ Genetische Beratung, Indikationsstellung für genetische Untersuchungen und Veranlassen der dazugehörigen Laboranalysen gemäss Analysenliste (AL) bei Verdacht auf das Vorliegen einer Prädisposition für eine familiäre Krebskrankheit	Bei Patienten und Patientinnen und Angehörigen ersten Grades von Patienten und Patientinnen mit: – hereditärem Brust- oder Ovarialkrebssyndrom – Polyposis Coli/attenuierter Form der Polyposis Coli – hereditärem Coloncarcinom-Syndrom ohne Polyposis (hereditary non polypotic colon cancer HNPCC) – Retinoblastom Durch Fachärzte und Fachärztinnen medizinische Genetik oder Mitglieder des «Network for Cancer Predisposition Testing and Counseling» der Schweizerischen Arbeitsgemeinschaft für Klinische Krebsforschung (SAKK), die den Nachweis einer fachlichen Zusammenarbeit mit einem Facharzt oder einer Fachärztin medizinische Genetik erbringen können.
g.¹⁴⁸ Genetische Beratung, Indikationsstellung für genetische Untersuchungen und Veranlassen der dazugehörigen Laboranalysen gemäss Analysenliste (AL) bei Verdacht auf das Vorliegen einer Prädisposition für eine akute hepatische Porphyrie (akut-intermittierende Porphyrie, Porphyria variegata oder hereditäre Koproporphyrie)	Bei Familienangehörigen von Personen mit symptomatischer nachgewiesener Erkrankung, die ein Risiko von mindestens 12,5 % aufweisen, diese genetische Krankheit zu erben.

² Wird für die Zuordnung zu einer Risikogruppe ein bestimmter Grad der Verwandtschaft mit einer oder mehreren erkrankten Personen vorausgesetzt, so ist dieser Verwandtschaftsgrad aufgrund anamnestischer Angaben im medizinisch-biologischen Sinne zu ermitteln.¹⁴⁹

¹³⁷ Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 21. Nov. 2007, in Kraft seit 1. Jan. 2008 (AS 2007 6839).

¹³⁸ Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 16. Jan. 2019, in Kraft seit 1. März 2019 (AS 2019 439).

¹³⁹ Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref

¹⁴⁰ Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 16. Mai 2014, in Kraft seit 1. Juli 2014 (AS 2014 1251).

¹⁴¹ Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 28. Nov. 2017, in Kraft seit 1. Jan. 2018 (AS 2017 7151).

¹⁴² Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 30. Nov. 2020, in Kraft seit 1. Jan. 2021 (AS 2020 6327).

¹⁴³ Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref

¹⁴⁴ Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref.

¹⁴⁵ Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref.

¹⁴⁶ Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref.

¹⁴⁷ Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 5. Dez. 2011, in Kraft seit 1. Jan. 2012 (AS 2011 6487).

¹⁴⁸ Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 20. Juni 2016, in Kraft seit 1. Aug. 2016 (AS 2016 2537).

¹⁴⁹ Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 17. Juni 2015, in Kraft seit 15. Juli 2015 (AS 2015 2197).

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